杨军峰医生的科普号

随着体检发现肺部小结节增多，会不会是癌？需不需要复查？多久复查为好？磨玻璃结节与实性结节有何不同？相信查出肺结节的朋友都有一肚子疑问？今天特意仔细对比了不同指南针对不同结节的指导意见，作了个比较，与大家共同学习 在我看来，各指南既有出入，又还分得比较细，较为难记，要分开记，更是容易混淆。而且你说，4毫米与5毫米，或者5毫米与6毫米在临床上真有什么区别吗？测量也存在误差，相差1-2毫米能认为是进展吗？我综合一下各指南，认为临床方便记忆，也更具可操作性的区分，列为下表： 总结来说： 小于5mm：纯磨玻璃就1年复查，不纯的半年复查； 5-10mm：纯磨玻璃半年复查，混合磨玻璃视恶性可能大小(以下同)3或6个月复查，实性视恶性可能大小(以下同)1.5或3个月复查； 10-20mm：纯磨玻璃3或6个月，混合磨玻璃立即手术或3个月复查，实性即手术或1.5个月复查； 大于20mm：恶性可能大的均手术，恶性可能小的分别3个月、1.5个月、1个月复查。 几点说明： 1、像不像恶性需要一定的临床经验支持； 2、结节大小位于临界附近的，只是估计，不需要非常精准，此处分开表述是为易于区分，有个相对界限； 3、大于10毫米的其实都比较容易判断，大于2厘米的更是极具倾向性；若在1厘米以上，仍是模棱两可的，部分病例可以试抗炎治疗后短期复查； 4、表中所列的1.5个月、3个月等均不一定是实指，临床工作中，可灵活告诉病人，需要4-6周复查、6-8周复查、3-6个月复查，4-6个月复查、6-12个月复查等，主要视恶性可能性大小与结节大小，病灶情况等不等得起综合判断；第2次之后的复查间隔时间一般也是良性可能大渐延长，进展或考虑恶性改为更积极手段； 5、1厘米以下实性且没有恶性征象的多以良性可能为大，但因一旦恶性，则容易进展，所以仍需较短时间复查以判定有无生长性。若已经观察复查过一次的，确定没有生长性，则可以延长间隔时间； 6、PET-CT对小的非实性结节意义不大，穿刺并发症发生率高，甚至会有致死性很的的空气栓塞，需要慎重选择而且标本量少，是恶性反正还是要手术，是良性但影像象恶性时仍无法排除，在优势部位建议直接胸腔镜楔形切除兼顾诊断及治疗作用； 7、多发结节相对恶性的机率少些，复查间隔较单发的可能适当延长。判定主要基于危险度最高的结节。

肺结节的诊断与微创治疗一直是近年来的热点，胸外科所有的手术中，肺结节占比也是非常大，许多共识指南或行业的规范，对于肺结节来讲，目前还存在一些争议，也有些不一致。我觉得主要的原因是，肺结节的性质各异，即使是早期肺癌的，也因为大量出现只是近些年的事，不同诊断与治疗意见导致的长期随访结果还没有出来，或仍有不一致性，所以导致不同医院，不同医生之间理解上或选择随访主、治疗方式上存在一些差异或不同，许多时候大家都没有违反指南，但却因为具体情况的不同，知识面与理解不一，从而导致不同的治疗手段或随访意见。越是在这样相对混乱的局面下，作为一名胸外科的医生，应该根据循证学的依据，结合临床，区别对待肺结节，我在本文中对于肺结节热门的问题，进行自己个人意见的简洁阐述，希望对有兴趣的朋友有一定用处，当然这仅代表个人观点，并不一定正确，也不一定都与指南规范十分吻合，但出发点肯定都是为病人好。 关于良恶性检查发现的肺结节大多数为良性，尤其是实性的微小结节； 持续存在的纯磨玻璃结节不管大小，基本为恶性（我所指恶性包括腺瘤样不典型增生与原位腺癌）； 边界清楚的混合磨玻璃结节基本上为恶性； 实性结节若边界非常光整极可能是良性，有毛刺或分叶则恶性可能性大； 混合磨玻璃结节与实性结节若瘤肺边界模糊，首先考虑炎症性，建议口服抗炎治疗10-12天，然后4-6周复查以观察有无吸收好转。 关于随访所有检查发现的肺结节，不管大小，个人建议至少半年时要复查一次（有恶性迹象或可能性大的需按恶性可能性大小决定间隔），主要是为了确定它是否稳定，因为临床有发展非常迅速的恶性度高的肿瘤，特别是实性的小结节实际上为恶性时； 总体上纯磨玻璃结节的随访间隔可以长一点，混合磨玻璃结节的短一点，实性的视大小与有无恶性特征决定间隔长短。 关于手术时机纯磨玻璃结节可以安全随访，直到患者思想负担不能耐受或直径达1.5-2.0厘米以上（其实继续随访仍安全，但随访中增大说明总归要进展到混合磨玻璃结节或实性，过迟开不利一些）； 混合磨玻璃结节经过观察或消炎无改善，可以相对积极手术治疗； 实性结节恶性迹象不明显，随访稳定仍需继续随访，随访增大进展需积极手术干预。 关于手术方式对于肺小结节，因为目前临床上多原发癌非常多，手术应当尽量往小做，能楔形切除的尽量楔形切除，不能楔形而能段切的尽量采用段切而非肺叶切除。这样才能为此后出现第二原发癌留下仍能根治切除的机会。 肺段切除目前非常热门，但我不知道为什么会这样，个人不推崇。因为肺段切除与楔形切除在许多时间都一样是为切除肺外周部位的病灶，区别在于一个为解剖性，另一非解剖性切除，此外肺段切除能取到段门处的淋巴结送检而楔形切除不能。可实际上若段门处淋巴结阳性，能只做肺段切除吗？答案显然是否定的。那么假定肺内淋巴结都是一样阴性的情况下，切除肺段与仅行肺楔形切除对于治疗效果来看，又有什么区别呢？除了费用增加、风险增大、手术难度增加、医疗费用增多、手术时间延长以外。 基层医院在手术量相对较少的情况下，可以开展胸腔镜辅助下的袖式肺叶切除，术后恢复与全胸腔镜下手术几乎没有什么区别，但安全性明显提高。 胸腔镜手术的几孔从术后恢复来看，临床上并没有什么大的区别，不必拘泥于几孔，以方便操作及病人安全为要旨。 关于当合并存在其他慢性疾病时手术指征的把握，合并肺功能异常时，单项指标可靠性比较差，需要临床活动耐力、血气分析、肺功能、登楼试验等综合评估，尤其是平时的活动耐力更是重要； 合并冠状动脉狭窄时，平时有无症状，是否合并糖尿病、高血压、平时活动情况要综合考虑，与心内科多联系沟通，与患者家属多联系沟通；整体情况相对欠佳或肺功能不佳，或心功能异常时，在MDT前提下，如果进行手术，以往小做，往快做，减少麻醉手术时间，加强围手术管理为要旨，以保证病人安全。

肺部疾病胸部CT 的这 6 大常见征象分别为：渗出性病变与实变；磨玻璃影、灶；纤维化病变； 粟粒/结节/团块阴影、灶；空洞性病变、肺气囊、肺大疱；钙化。 1 . 渗出性病变与实变 描述语：云絮状/片絮状/絮状影、灶大片实变灶。 相关病变：（细菌性、病毒性、真菌性等）肺炎、浸润型肺结核、肺水肿等。 1. 1 病毒性肺炎：男性患者，29 岁，CT 示双肺弥漫性分布的片絮状、磨玻璃样影。 1.2 H1N1 肺炎：CT 显示双肺片絮状、磨玻璃样影呈弥漫性分布。 1.3 肺水肿： 患者脑出血入院，治疗后呼吸深大急促，并出现上肢与脸部水肿。 急查胸部 CT，见双肺自肺门向外弥漫基本对称的片絮状影（蓝箭），双侧胸腔后部可见液体（白箭）。 1.4. 肺渗出性病变：支气管肺炎 1.5. 肺渗出性病变（实变）: 大叶性肺炎 平片示右肺上叶密实，下缘清晰（箭示）；CT 所见右肺上叶实变，可见空气支气管征（箭示，提示叶、段及亚段支气管通畅）。 1.6. 肺渗出（浸润）性病变：浸润型肺结核 平片、CT 所见双肺散布片絮状影，并可见树芽征 2. 磨玻璃影 2.1. GGO：片状磨玻璃影/灶 不同疾病，病灶部位、范围不同。相关病变：病毒性肺炎、间质性肺炎/肺间质纤维化、肺出血弥散、过敏性肺炎、肺泡蛋白沉积症、肺结核等。 因为磨玻璃影/灶是多类疾病可出现的一种影像表现，所以予以列专项阐述。 间质性肺炎：表现为磨玻璃样改变和细网格样改变。 肺含铁血黄素沉着症：表现为下肺野磨玻璃样灶并小叶间隔增厚。 磨玻璃密度灶中有两个较具特点的征象：晕征和反晕征。 晕征 一种磨玻璃影围绕结节或肿块的 CT 表现。最先被描述为围绕侵袭性曲菌病并出血的征象。 晕征无特异性，也见于其他疾病中的伴出血的结节或肿瘤的局灶性肺浸润（如球形肺炎、肺腺癌等）。 鳞癌：较为少见，双肺弥漫性分布结节灶，周围有磨玻璃影围绕。 反晕征 顾名思义，表现与晕征相反，是一种外带密度略高（白箭）于内部磨玻璃密度区（蓝箭）的 CT 表现。一般常见于肺结核和真菌肺炎。 2.2. GGN：结节状磨玻璃影/灶 有清晰边缘。相关病变：AAH（非典型性腺瘤样增生）、AIS（原位癌）、MIA（微浸润癌）和 IAC（浸润性肺癌）多见。少数为炎性结节。 肺腺癌（MIA）：左下肺可见磨玻璃结节，边缘清楚。可见血管进入，内可见空泡征。 腺癌：右肺下叶胸膜下磨玻璃结节灶，边缘分叶，可见胸膜牵拉征 炎性假瘤：女，45 岁， 查体发现肺内结节，轴面图像可见细支气管通过结节。 3. 纤维化性病变 描述语: 索条状/网状影或斑片状影、灶。 相关病变：陈旧性肺结核、纤维空洞型肺结核（双上肺多见，呈条索状）；间质性肺炎、肺间质纤维化（多以胸膜下明显，呈网状、小叶间隔增厚和胸膜下线）、尘肺、放射性肺炎等。 胸膜下线影： 胸膜下与胸膜平行的线状影，一般距离胸膜面下 10 mm 内；病理基础是细支气管周围的纤维化或肺泡萎陷。最初报告见于石棉肺，现认为这一现象无特异性，可见于其它肺间质纤维化疾病和病毒性肺炎愈后（SARS、H1N1 等）。 弥漫性特发性肺间质纤维化（IPF）：表现为蜂窝样灶（蓝箭），并可见胸膜下线（绿箭）。IPF 平片示两肺纹理紊乱；CT 表现为双肺类网状、条索状灶，病变分布以胸膜下带较为显著。 肺结核、纤维化：双上肺可见条索状灶和结节灶。 4. 粟粒/结节/团块阴影、灶 描述语及定义： 直径＜2 mm 为粟粒；直径 3 mm-30 mm 称之为结节；病灶直径＞30 mm，称之为团块， ＞50 mm 为巨大团块。 相关病变： 粟粒——急性血行播散性肺结核（特点为 3 均：分布均匀、大小均匀、密度均匀）、肺转移瘤（不具备 3 均特点，一般中下肺野病变较上肺显著；大小不均匀，常可见小结节灶）、肺泡微石症等； 结节——结核球、肉芽肿类病变、肿瘤等；团块---肿瘤等。 急性血行播散性肺结核：典型的三均。 周围型肺癌：病灶最大径＞30 mm，右肺上叶后段可见一肿块，边缘分叶。 5. 空洞性病变、肺气囊、肺大疱 5.1. 1空洞 描述语及分型：薄壁空洞——厚度＜3 mm；厚壁空洞——厚度＞3 mm；无壁空洞——干酪性肺结核。 相关病变：肺脓肿、肺结核、肺癌等。如近肺门侧壁厚，可见壁结节，首先考虑肺癌，空洞形成。壁厚度均匀，内缘光整，腔内可见少量液体及低小气液平，多为良性空洞。 肺脓肿：右下肺可见一厚壁空洞，内可见液平，外缘模糊。 5. 1.2 癌性空洞：空洞壁厚薄不均，近肺门侧较厚，且可见壁结节凸向腔内。 5.1.3 干酪性肺结核：无壁空洞，多发空洞，呈所谓的「破抹布征」。 5.2 肺气囊 病理学为肺内薄壁的充气气腔。常为急性化脓性肺炎（金黄色葡萄球菌肺炎等）、外伤、吸入碳氢化合物液体所致。发病机制是实质坏死和活瓣性气道阻塞的综合作用。 金葡菌肺气囊形成是由于支气管周围脓肿，而使终未细支气管和肺泡发生坏死，空气进入肺间质内，加上小支气管内的炎性渗出物，引起活瓣性阻塞，形成肺气囊，表现为大小不等的类圆形薄壁空腔，其大小、数目、位置可随时间不同而表现不同，变化快。 5.3 肺大疱 肺大疱的壁甚薄，由肺泡的扁平上皮细胞组成，也可能仅为纤维性膜。肺大疱是由于各种原因造成管腔部分阻塞，产生活门作用，空气能进入肺泡而不易排出，肺泡内压力增高，肺泡间隔逐渐因泡内压力增加而破裂，乃形成巨大的含气囊腔。 多位于胸膜下，大小在 15 mm 以上；有学者认为肺实质内部直径大于 25 mm 的含气囊腔可诊断肺大疱，常见于肺气肿患者。 右肺实质内可见巨大含气囊腔，壁菲薄/无壁，为少见的肺实质内巨大肺大疱；左肺胸膜下可见多个肺大疱。 6. 钙化 描述语：高密度点、条状、片/斑片、不规则影/灶。边缘清楚。 相关病变：结核/肺组织胞浆菌病愈后；支气管结石、矽肺等；成骨肉瘤、软骨肉瘤肺转移等；血管壁钙化等。

跨叶左上肺结节，2cm，侵及左下肺，术中先行结节局部切除，术中病理提示腺癌，行胸腔镜下左上肺叶加左下肺下叶背段切除纵隔淋巴结清扫，切口长4cm，手术时间115min，术程平稳，望患者顺利恢复

左下肺小结节，2cm，观察一个月，没有变化，胸腔镜左下肺叶切除，术中冰冻提示:腺癌，个人感觉，肺纯毛玻璃样结节，两公分以内的很多都是恶性的，还是尽早干预治疗为好

随着生活水平逐渐提高，我们国人的健康意识越来越强，低剂量胸部CT体检的朋友越来越多，随之而来的是越来越多的肺部结节患者，门诊最常见问题就是：“医生，我这是良性的还是恶性的呀？”，下面简单的给大家介绍一下。 大小很重要，一般情况下，直径小于5mm的结节是良性的多无需处理，定期随访即可（随访时间根据结节大小，及有无实性成分而不同，具体参见下图）。特殊情况有：既往有其他恶性肿瘤疾病史的患者，新发小结节，要怀疑转移病变；小结节定期随访患者，进行性增大至5mm；我们手术过小结节进行性增大至4mm，术后病理原位癌，当然这类患者定期随访，暂缓手术也是不影响疗效的。 对于大于5mm的结节，要充分重视了，一般会根据您CT上结节的大小、形态、密度、周围有无毛刺、有无微小血管改变等等，给您一个倾向性的良恶性判断，必要时会建议您进一步行三维重建CT或是穿刺，甚至是胸腔镜微创手术。 随着普胸外科手术的二次革命性进展，一是胸腔镜手术，二是肺段切除术地位的确立，越来越多的小结节早期肺癌患者得到了最佳治疗，微创切掉了最少的肺，还解决了大问题。

科普：肺错构瘤 发病年龄为30～60岁，男稍多于女。肺错构瘤生长缓慢且多位于肺的外周，一般无症状，多在健康检查胸部X线透视时发现。有症状者常表现为咳嗽、咳痰、咯血、气短、胸痛、发热等症状。主支气管、肺叶支气管，尤其是隆嵴部位的错构瘤，出现症状较早，常伴有喘鸣，甚至引起严重呼吸困难和发绀，被误诊为哮喘。位于肺叶或主支气管内的肿瘤造成管腔狭窄、部分梗阻，引起继发感染，患者多因急性或慢性肺化脓症就诊。 胸部CT表现为边缘光滑、整齐的结节或肿块性病变，无深分叶征及毛刺征，无卫星病灶。部分病例可出现钙化，出现“爆米花”样钙化是肺错构瘤特征性表现。 治疗 1.肺错构瘤 肺错构瘤大多数为良性，恶性仅占0.5%左右，但是文献也有肺错构瘤恶变的报道。由于本部有时难于与周围型肺癌鉴别，因此多主张早期手术。对中、老年人肺部孤立性病变不能肯定为良性者，均应做手术探查。大多数肺错构瘤病例可采用肿瘤摘除术或肺楔形切除术。若肿瘤位于肺门，体积巨大，或与肺门支气管、血管不易分离，或已造成远端肺组织的不可逆病理改变时，可行肺叶切除术，很少需做全肺切除。无论是肿瘤摘除或肺叶切除，术后均无复发。

上海市肺科医院胸外科 谢冬一、肺磨玻璃结节是神马东东？肺磨玻璃结节英文叫GGO（GGN），指在胸部CT检查时发现，表现为密度轻度增高的云雾状淡薄影/圆形结节，样子像磨砂玻璃一样，所以叫磨玻璃影。可以是

胸痛是很常见的症状，在胸外科就诊的病人中有相当一部分是看胸痛，在这方面我国缺少具体的数据，根据美国的统计，每年全美有600万患者因为胸痛去看急诊，推测因胸痛看平诊的病人就更多了。现在由于健康教育的普及

我们从文献来分析 背景：CT引导下的肺部病灶穿刺活检是目前临床常用的获取肺部病灶病理结果的方法。常见的并发症有气 胸、出血和咯血。罕见并发症如体循环空气栓塞、针道 种植转移、血胸等。文章专门对41例小于2厘米的肺结节穿刺结果进行了分析(因为2厘米以上的病灶穿刺容易成功，也已经在许多医院常规开展，但对于小结节，医生还有着穿刺时呼吸运动影响可能不容易穿到的顾虑)。 结果：41例患者进行43次穿刺。43次穿刺均成功 取得病理组织。病理结果：其中AAH 3例， 鳞癌1例，腺癌37例（原位癌7例，微侵润癌5例，侵润性 25例，有2例患者为双原发癌），炎性病变2例。 并发症： 气胸22例，发生率51.2%，需闭式引流2例。17例发生咯血，发生率 39.5%，均为自限性。2例出现颅 内空气栓塞，发生率4.6%，临床表现为一过性意识丧 失、抽搐、失语、偏瘫，经抢救治疗后均痊愈。 讨论：CT引导下经皮肺穿刺活检术诊断准确 率89.39%，灵敏度85.11%，特异度100%。随着穿刺经验 的积累，对于小结节的穿刺在技术上已经成为可能。在该中心的经验，5 mm左右的结节技术上完全可以做到精 确的取材。但对于并发症，特别是空气栓塞的问题，出现的2例，虽然经过及时救治并痊愈，但过程相当危急。肺穿刺合并空气栓塞积 极治疗后部分患者可以痊愈，但仍有大部分患者预后较 差。Ibukuro等研究的19例患者中5 例死亡，死亡率达 26.3%。 文章结论：对于肺部小病灶尤其是纯GGO的穿刺活检，目前 还需要持谨慎态度。 我的意见：目前从影像上诊断肺结节的性质，在我们手术组里，2017年统计的准确率(恶性比例)已经高达94.3%，在优势位置，胸腔镜下楔形切除既起到诊断的作用，也起到治疗的作用，而穿刺取得的组织较少，虽本文均得到病理诊断，但更大样本量时难免还是会有一定的假阴性率。在影像表现较为典型的病例中，穿刺意义不大，而且还有如此高的并发症发生率，气胸51.2%、咯血39.5%、空气栓塞4.6%，加起来达到95.3%，况且空气栓塞危险性这么高，死亡率可达26.3%。此外，较小的结节一般真若不能判定良恶性，短期适当的观察对预后影响应该比较小，特别是对于磨玻璃结节来说。总之：我的意见是小的肺结节不需要穿刺!